01.07.2019

Qualitätsmanagement im Krankenhaus

Wir erklären die unterschiedliche Facetten von Qualitätsmanagement in deutschen Krankenhäusern.

Qualitätsmanagement im Krankenhaus am Beispiel des Donabedian Kuchen
© Creative Commons Zero (CC0) (Source: pixabay)

Qualität ist im Gesundheitssektor ständiger Begleiter. Am besten bräuchten wir mehr davon und sollten unsere Standards hierfür immer höher, weiter und schneller heben. Nachdem Qualität und Qualitätskontrolle auch in unserem Blog schon behandelt wurde, soll nun noch einmal Grundlegendes zum Thema Qualitätsmanagement im Krankenhaus erläutert werden.

Qualitätsmanagement – Eine Erfindung der Industrie

Ursprünglich kam das Qualitätsmanagement (QM) aus der Industrie, insb. der Luft- und Raumfahrtbranche, und wurde erst später in der Medizin aufgegriffen. Ein Standardmodell für die verschiedenen Aspekte von Qualität soll im Folgenden mit einem Kuchen dargestellt werden: Was macht dieses konkrete Gebäckstück gut oder schlecht?

Nach Donabedian lässt sich diese Frage in die Bereiche Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität unterteilen.1

Struktur- und Prozessqualität

Zunächst sind die Zutaten oder Strukturqualität gefragt: Hat der Bäcker Frischmilch und vielleicht sogar Bioprodukte verwendet oder sich auf möglichst billige, dadurch evtl. aber ungesündere und weniger nachhaltige Produkte beschränkt? Und handelt es sich beim Hersteller um einen Fachbetrieb?

Auch in der Medizin geht es bei der Strukturqualität um die Zutaten, also bereits vorhandene Strukturen und Mindeststandards im Gesundheitssystem, Krankenhaus oder in einer Praxis. Die Qualität der vorhandenen Versorgungsstrukturen wird beispielsweise über Zulassungsverfahren (Medikamente, Ärzte etc.), die Verpflichtung zur Einrichtung eines Qualitätsmanagements oder Mindestmengenregelungen gesichert.

Und auch die Zubereitung bzw. die Prozessqualität ist wichtig: War der Kuchen lange genug im Ofen? Wurden Hygienestandards und das Rezept eingehalten? Oder bezogen auf die Medizin: Wurden Leitlinien eingehalten? Gibt es Standard Operating Procedures (SOPs) und stimmt die Indikationsstellung?

Die Crux mit der Ergebnisqualität

Am Ende zählt dann aber vor allem der Kuchen auf dem Teller, also die Ergebnisqualität. Genau dieser Punkt ist aber auch der komplexeste. Läuft dem Einen schon beim Anblick eines Schokosahne-Exzesses das Wasser im Mund zusammen, sieht der andere vielleicht teure und überflüssige Kalorien. Outcomes rücken zunehmend in den Fokus der Bewertung medizinischer Qualität.

Nur: wer legt fest, was ein „gutes“ Ergebnis ist? Ein Patient versteht unter Behandlungserfolg nicht notwendigerweise dasselbe wie sein Arzt.2-5 Und je komplexer das Krankheitsgeschehen (bspw. bei multimorbiden, chronisch kranken Patienten), desto schwieriger die Definition von Erfolg oder gar die Zuordnung von Behandlungseffekten zu einzelnen Interventionen.6

Ein gutes Qualitätsmanagement prüft also idealerweise alle Dimensionen von Qualität und definiert erwünschte Standards. Von Ärztefortbildungen über Qualitätszirkelarbeit oder Fehlermanagementsysteme sind die Methoden dabei weit gefächert.

Qualitätsmanagement im Krankenhaus und Recht

Die rechtliche Grundlage für Qualitätsmanagement ist im Sozialgesetzbuch (SGB) 5, Paragraph 135a festgelegt.7 Demnach müssen Krankenhäuser und auch Praxen ein Qualitätsmanagement einrichten und weiterentwickeln. Kontrollen oder Konsequenzen bei Nichteinhalten sind im Gesetz zunächst nicht verankert. Bei insgesamt wenig Kontrolle sind es so im ambulanten Sektor die Ärztinnen und Ärzte selbst, bzw. deren Überzeugungen, die über Gestaltung und Ausmaß der eigenen Qualitätskontrolle entscheiden.

Programme für Qualitätsmanagement im Krankenhaus

Haben Krankenhäuser meist ausgefeiltere QM-Systeme, ist im ambulanten Sektor (s. o.) alles weniger standardisiert. Trotzdem greifen die meisten Praxen im Wesentlichen auf zwei QM-Programme zurück. Das QEP – Qualität und Entwicklung in Praxen® der Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) und das paneuropäisch entwickelte EPA.8-9

Aufgrund der systemischen Verflechtungen von Praxen und KV ist das QEP wohl das meistgenutzte QM-Evaluierungs- bzw. Implementierungsprogramm. Oft wird aber auch das u.a. vom AQUA Institut entwickelte, etwas aufwändigere EPA verwendet. Die Angebote unterscheiden sich vor allem in einem Punkt: nur das EPA arbeitet mit Benchmarking, indem bspw. ähnlich große Praxen verglichen werden.

In Zukunft Benchmarking

Über Benchmarking ist eine realistischere Einordnung der Evaluation verschiedener Qualitätsindikatoren möglich. Es ermöglicht eine gute Einschätzung, was vergleichbare Gesundheitsversorger leisten und führt über den Vergleich idealerweise zu Verbesserungen. Überwindet man die Scheu vor einem Vergleich, ist so die Tür hin zu gegenseitiger Hilfe und Feedback zum Wohle aller weit offen.

Fazit

Mit unserem System greift auch heartbeat genau hier an. Langfristig wollen wir es unseren Kunden ermöglichen, die Outcomes ihrer behandelten Patienten mit entsprechenden Referenzwerten zu vergleichen. In diesem Sinne befürworten wir auch den in der Politik eingeschlagenen Weg hin zu mehr Transparenz, damit nicht nur CEOs und Chefärzte wissen, wie gut das eigene Team behandelt, sondern auch die eigentlich Betroffenen – die Patienten.

Aber zurück zu unserem Stück Kuchen. Auch wir als Kunden würden wissen wollen, wenn beim Backen etwas schief läuft, wo man den leckersten Geburtstagskuchen und wo die beste Hochzeitstorte kaufen kann. Erst recht sollte das dann für unsere Gesundheit gelten.

Qualitätsmanagement im Krankenhaus 1
Verfasst von

Lion Thiel

Medizinstudent und Doktorand an der Charité. Schreibt für heartbeat regelmäßig über Wissenschaft, Politik und Medizin.

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Quellen:

  1. Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. 1966. Milbank Q 2005;83:691-729.
  2. Hewlett SA. Patients and clinicians have different perspectives on outcomes in arthritis. The Journal of Rheumatology 2003;30:877-9.
  3. Noble PC, Fuller-Lafreniere S, Meftah M, Dwyer MK. Challenges in Outcome Measurement: Discrepancies Between Patient and Provider Definitions of Success. Clinical Orthopaedics and Related Research® 2013;471:3437-45.
  4. Roos EM. Outcome after anterior cruciate ligament reconstruction – a comparison of patients’ and surgeons’ assessments. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports 2001;11:287-91.
  5. Suarez-Almazor ME, Conner-Spady B, Kendall CJ, Russell AS, Skeith K. Lack of Congruence in the Ratings of Patients’ Health Status by Patients and Their Physicians. Medical Decision Making 2001;21:113-21.
  6. Blumenthal D. Part 1: Quality of care–what is it? N Engl J Med 1996;335:891-4.
  7. https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__135a.html (Accessed June 18th 2019)
  8. https://www.kbv.de/html/qep.php (Accessed June 18th 2019)
  9. https://www.epa-qm.de/startseite/index.html (Accessed June 18th 2019)