Qualität soll messbar werden! Aber wie?

DKG-Hauptgeschäftsführer Georg Baum nannte es „eine durchaus historische Reform“. Und in einem waren sich ausnahmsweise alle einig auf dem 9. Nationalen Qualiätskongress für Gesundheit. Die soeben verabschiedete und zum 1. Januar 2016 in Kraft tretende Krankenhausstrukturreform sei ein Meilenstein für die Qualität des deutschen Gesundheitswesens.

Nationaler Qualitätskongress Berlin 2016
Kongresspräsident Ulf Fink bei der Eröffnungsrede zum 9. Nationalem Qualitätskongress Gesundheit 2015.

Qualität als Kriterium bei der Krankenhausplanung

So wird in Zukunft Qualität ein entscheidender Faktor bei der Krankenhausplanung sein. Schneidet ein Haus schlecht ab, muss es nun mit Sanktionen oder gar der Schliessung rechnen. Besonders exzellente Krankenhäuser hingegen dürfen sich über Boni freuen.

„Wir müssen dafür Sorge tragen, dass das Richtige richtig gemacht wird, und auch richtig bezahlt wird.“

Um es mit den Worten von Dr. Matthias Gruhl, Leiter des Amts für Gesundheit in Hamburg zu sagen: „Wir müssen dafür Sorge tragen, dass das Richtige richtig gemacht wird, und auch richtig bezahlt wird!“ Bis es dann allerdings tatsächlich zu den ersten Schließungen kommt, dürfte noch eine Weile vergehen, denn werden Qualitätsmängel nachgewiesen, soll das betreffende Krankenhaus ein Karenzzeit von bis zu 4 Jahren erhalten um diese zu korrigieren. Außerdem ist die Ausführung des Gesetzes ländersache. So ist jetzt schon abzusehen, dass gerade in ländlichen Gebieten sich wohl kaum jemand erlauben wird ein Haus zu schließen, wenn er im nächsten Jahr wiedergewählt werden möchte.

Interessant wird es vor allem in Ballungsgebieten. Denn Fakt ist, Deutschland hat zu viele Krankenhäuser. Die wichtigsten und ersten Qualitätsindikatoren werden Mindestmengen für aufwändige oder kritische Operationen sein, wie zum Beispiel im Bereich der Endoprothetik. Heißt: Wenn ein Haus die gesetzte Mindestmenge nicht erfüllt, darf es diese Leistung im darauf folgendem Jahr nicht mehr anbieten. Dies soll zu einer Spezialisierung und damit zu einer Steigerung der Qualität führen.

Wie Michael Porter und Clemens Guth in dem 2012 veröffentlichtem Buch „Redefining German Health Care“ bereits ausführlich darlegen, kann bereits das alleinige Messen und Veröffentlichen von Qualitätsindikatoren zu einer erheblichen Steigerung der Qualität führen. Logisch, denn wer sich beobachtet fühlt, strengt sich vermutlich mehr an.

Dagegen spricht, dass schon jetzt Berichte zur Qualität einzelner Leistungen von Krankenhäusern vorliegen und bekannt ist, dass einige Häuser so schlecht strukturiert sind, dass dort ein am Freitag eingelieferter Patient mit Oberschenkelhalsfraktur auch schon mal bis Montag auf seine Operation warten muss. Mit zum Teil fatalen Folgen für die Genesung. Es bleibt also zu hoffen, dass der nun kommende politische und finanzielle Druck zu den nötigen Konsequenzen führt.

Ein neues Institut braucht das Land

Doch welche Parameter bestimmen die Qualität einzelner Leistung oder ganzer Häuser? Das hierfür gegründete Institut für Qualitätssicherung im Gesundheitswesen, kurz IQTIG (sprich I-Kuh-Tick), wird die Aufgaben des AQUA-Institut übernehmen und ab dem 1. Januar 2016 damit beginnen, patientenrelevante Qualitätsindikatoren für einzelne Leistungen festzulegen. Die Häuser sollen dann nicht nur an diesen Indikatoren gemessen werden, sondern sie sollen ebenfalls in patientenverständlicher Form veröffentlicht werden. Das Ziel ist es, dass jeder Patient sich selbst ein Bild über Risiken aber auch Hygienestandards machen kann. Dr. Christof Veit, Direktor des IQTIG sprach sich hier ausdrücklich für eine Nützlichkeit und gegen zusätzliche Bürokratie aus. Es sollen nur wirklich relevante Indikatoren erfasst werden und auf bereits vorhandene Sozialdaten der Kassen zurückgegriffen werden. Bei der Diskussion um die Wahl der Indikatoren lies sich auf dem diesjährigen Qualitätskongress Gesundheit in Berlin das Spannungsfeld erahnen, mit welchen das Institut zu kämpfen haben wird.

Routine vs. Klinische Daten

Generell ist zwischen Routine- und klinischen Daten zu unterscheiden. Routine Daten umfassen alle Daten, die bereits zu Abrechnungszwecken genutzt und an die Kassen übermittelt werden. Diese könnten daher sofort für die Bemessung von Qualitätsindikatoren verwendet werden. Da die Routine Daten nicht fallbasiert sind, sondern die gesamte Patientengeschichte abbilden, eignen sie sich besonders um Patienten sektorübergreifend nachzuverfolgen. So kann zum Beispiel erfasst werden, ob ein Patient innerhalb eines Jahres eine erneute Operation benötigte, auch wenn dieser nicht zum erstbehandelndem Krankenhaus zurückkehrte. Gegen die Nutzung von Abrechnungsdaten spricht, dass diese Daten niemals für die Erfassung von Eingriffsqualität gedacht waren. In vielen Fällen reicht der bisherige ICD und OPS Katalog einfach nicht aus um detaillierte Angaben zu machen. Davon einmal abgesehen, werden zum Beispiel Nebendiagnosen in der Regel nur dokumentiert wenn ökonomisch sinnvoll. So bleibt die Qualität von Routinedaten fraglich.

Klinische Daten hingegen wurden bisher meist gesondert innerhalb medizinischer Studien gesammelt und an so genannte Register übergeben. Die Datenqualität hier übertrifft die von Routinedaten bei weitem, der Aufand sie erfassen is jedoch auch deutlich höher. Nicht zuletzt da diese in der Regel über umständliche Web-Masken der einzelnen Register eingetragen werden müssen.

Dr. med. Günther Heller, Projektleiter „Qualitätssicherung mit Routinedaten“ des wissenschaftlichen Instituts der AOK, schlägt vor Abrechnungsdaten um ausgewählte klinische Parameter zur genaueren Erfassung von Qualitätsindikatoren zu erweitern. Ob dies die Zukunft sein kann, ist dabei jedoch sehr fraglich, da die Nutzung von Abrechnungsdaten zur Qualitätsmessung generell problematisch ist, wie auch im Report der Gesundheitsstadt Berlin e.V. Qualität 2030 näher erläutert wird. Wichtig ist aber sicherlich alles an einem Ort, nämlich innerhalb der elektronischen Patientenakte aufzunehmen und dann automatisch abrechnungs- oder studienrelevante Daten den Kassen und Registern zukommen zu lassen. So wie wir es mit unserer webbasierten Lösung heartbeat ONE bereits machen.

„Nur die Patienten können sagen, ob sie Schmerzen haben“

Bei der ganzen Diskussion um die Wahl der richtigen Qualitätsindikator auf dem 9. Qualitätskongress Gesundheit war jedoch erstaunlich wenig von einer Nachverfolgung, auch Follow-Ups genannt, mittels Patientenbefragungen zu hören. Lediglich Prof. Dr. Matthias Schrappe stellte fest: „Nur die Patienten können sagen, ob sie Schmerzen haben“ und verwies damit auf so genannte Patient Related Outcome Measures (PROMs). Wie wichtig diese sind, zeigt sich am Beispiel von Prostata Operationen. Zwar können wir anhand Routinedaten feststellen, dass es nach einer Operation zu Komplikation und evt. erneuter Operation kam, jedoch lässt sich nichts über Begleiterscheinungen wie zum Beispiel Inkontinenz oder Impotenz sagen, welche für den Patienten einen erheblichen Einfluss auf die Lebensqualität haben und damit oberster Indikator für eine erfolgreiche Operation sein sollten.

Bei diesem Thema stellt sich dabei natürlich die Frage der Machbarkeit. Um Patientenbefragungen flächendeckend innerhalb einer Abteilung zu gewährleisten, muss das Follow-Up elektronisch und automatisiert geschehen.

Es freut uns sagen zu können, dass wir mit unserer Software Lösung heartbeat ONE genau dies schon heute anbieten können. Routine sowie klinische Daten werden bei uns an einem Ort erhoben, und auch Patientenbefragungen können nahtlos in die Patientenakte integriert werden. Technisch steht einer multidimensionalen Qualitätssicherung damit nichts im Wege. Nun sind wir gespannt, wie lange das IQTIG brauchen wird, die ersten Indikatoren festzulegen und welche dies sein werden!