23.02.2017

Wie funktioniert das US-amerikanische Gesundheitssystem?

Affordable Care Act, Obamacare, Medicare, Medicaid und Bundled Payments

New York December 2016

Die USA mögen in ihrem Bestreben für eine verpflichtende Gesundheitsversorgung (Universal Healthcare) viele Jahrzehnte später gestartet sein, als die meisten westlichen Industrienationen. Auf ihrem Weg zu einer „Value-based“ fokussierten Ausrichtung sind sie allerdings weiter fortgeschritten als viele andere Staaten. Um mehr über die unterschiedlichen Programme zu lernen, waren wir vor Ort.

Disclaimer: dieser Artikel wurde noch vor dem Amtsantritt des neuen US-amerikanischen Präsidenten verfasst. Die Zukunft des Affordable Care Acts und damit dem wichtigsten Reformprojekt im Gesundheitswesen der letzten Regierung ist aktuell ungewiss.

Die Entstehung des amerikanischen Gesundheitssystems

Laut einem Bericht des First Global Symposium on Health Systems Research (PDF Report) aus dem Jahr 2010 haben 58 von 194 untersuchten Nationen eine allgemeine Krankenversicherungspflicht (Universal Healthcare). Sie sind dabei entweder als „Single-Player“ (ein einzelner Anbieter für alles), „Two-Tier“ (eine Pflichtversicherung plus optionale Zusatzversicherung)  oder „Insurance Mandate“ (verschiedene Anbieter, Pflicht zur Wahl eines Anbieters) organisiert. Deutschland führte dabei als erstes Land bereits 1883 unter Otto von Bismarck eine allgemeine Krankenversicherungspflicht ein. Die Amerikaner hingegen standen dem Ausbau des Sozialstaates und insbesondere der Einführung einer Krankenversicherungspflicht stets kritisch gegenüber.

Ein häufiges Missverständnis ist dabei noch heute die Annahme, dass  „Universal Healthcare“ stets in Form eines Single Player Angebots stattfinden muss. Damit verbunden ist die Sorge, dass ein Single Player Angebot zu mehr Bürokratie, keinen Wahlmöglichkeiten und stark regulierten Versorgungswegen führt, die am Ende auch noch hohe finanzielle Mehrbelastungen verursachen.

So sind US-Amerikaner krankenversichert: Arbeitgeber, Medicare, Medicaid, Privat oder Selbstzahler

Seit 1965 gibt es mit den Programmen Medicare (für Personen über 65 Jahre) und Medicaid (für Personen unter der Armutsgrenze) zumindest eine minimale Versorgung für ausgewählte Personenkreise. Bei etwa 320 Millionen Einwohnern in den USA sind viele jedoch über ihren Arbeitgeber krankenversichert. Unternehmen in den USA bieten private Krankenversicherungen oftmals als so genannte Benefits an. 154 Millionen Einwohner sind auf diesem Wege versichert. Durch die starke Fragmentierung des Marktes fehlen wichtige Möglichkeiten Kosteneinsparungen durch Mengenrabatte zu erzielen. Dies führt wiederum dazu, dass Prämien sehr teuer sind und Arztbesuche zum Teil nur vollständig übernommen werden, wenn Patienten einen Vertragsarzt der Versicherung wählen. Ein Zusammenschluss einzelner Anbieter würde hier die Verhandlungspositionen stärken und Kostensenkungen ermöglichen.

Ein weitaus größeres Problem ist jedoch die grundsätzliche Verknüpfung der Krankenversicherung an den Arbeitgeber: bei Verlust des Arbeitsplatzes verliert man auch seine Krankenversicherung. Ohne diese ist man in den USA den sehr hohen Behandlungskosten im Krankheitsfall ausgeliefert. In keinem anderen Land der Welt, führen hohe Behandlungskosten so häufig zur Zahlungsunfähigkeit der Patienten und damit in die Privatinsolvenz (Forbes, 2013).

GM zahlte in 2005 mehr für die Krankenversicherung seiner Mitarbeiter als für den Stahl zur Produktion seiner Autos.

Auch für Unternehmen sind die hohen Kosten für die Krankenversicherungen ihrer Mitarbeiter ein finanzielles Problem. GM berichtete im Jahr 2005, dass sie mehr Geld für die Krankenversicherung ihrer Mitarbeiter ausgegeben hätten, als für den Stahl zur Produktion der Autos (Washington Post, 2005). Bei Starbucks waren es im Jahr 2010 angeblich sogar mehr Kosten für die Krankenversicherungen der Mitarbeiter als für den Erwerb von Kaffeebohnen (Fortune, 2010).

Dass hohe Kosten dabei nicht zwingend zu einer besseren Gesundheitsversorgung führen, zeigt eine Auswertung der OECD aus dem Jahr 2011. Vergleicht man die durchschnittliche Lebenserwartung mit den Gesundheitskosten pro Kopf, liegen die USA weit abgeschlagen:

Auch ein detaillierter Vergleich des Commonwealth Fund über verschiedene Aspekte der Gesundheitsversorgung von 11 westlichen Industrienationen führt zu einem schlechten Ergebnis aus Sicht der Vereinigten Staaten. Sie belegen den letzten Platz:

How-the-US-Health-Care-System Compares-Internationally-Commonwealth-2014
„Mirror, Mirror on the Wall, 2014 Update: How the U.S. Health Care System Compares Internationally“ Commonwealth.org
Affordable Care Act a.k.a. Obamacare

Diesen Problemen sah sich in 2010 auch die Regierung von Präsident Obama ausgesetzt. Vor allem die Tatsache, dass viele Amerikaner sich eine Krankenversicherung nicht leisten konnten, oder Versicherungen auf Grund von Vorerkrankungen keinen Vertragsschluss zuließen, führte zur Entwicklung des Affordable Care Acts (besser bekannt als Obamacare).


Video: „Obamacare explained, in 2 minutes“, von Sarah Kliff – Washington Post

Die wichtigsten Reformpunkte zielten darauf ab, dass

Seit der erfolgreichen, aber auch sehr umstrittenen Einführung des Affordable Care Acts sind seit Ende 2016 nunmehr 12,7 Millionen Amerikaner über den neuen Marktplatz krankenversichert. Durch Ausweitung der Medicaid-Eignung und weiteren Maßnahmen sind es inzwischen 20 Millionen Amerikaner mehr, die eine Krankenversicherung haben. (Obamacarefacts.com, 2016)

Percentage Uninsured US Citizens
Patient Reported Outcomes im Rahmen von Bundled Payments

Aus unserer Sicht sind dabei vor allem die Reformen im Bereich Medicare spannend, da diese stark auf einen „Value-based Healthcare“ Ansatz beruhen. Insbesondere die modellhafte Einführung so genannter Bundled-Payments, bei denen Leistungserbringer für die Genesung ihrer Patienten auch nach deren Entlassung noch verantwortlich sind, führt dabei zu einem sprunghaften Anstieg des Bedarfs an der Erfassung von Patient Reported Outcomes. In einem unseren nächsten Beiträge werden wir uns daher dem Thema Bundled Payments intensiv widmen.

Update 26.02.2017

John Oliver fasst in seiner aktuellen Folge von Last Week Tonight die Diskussion um die Zukunft des Affordable Care Acts zusammen:

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verfasst von
Phi Long Dang

Director of Medical Affairs und PROM-Experte bei heartbeat, verantwortlich für die wissenschaftliche und klinische Implementierung von PROMs.

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