Benchmarking für Krankenhäuser? Ja, aber fair!

Deutschland schafft Grundlagen für qualitätsabhängige Bezahlung

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Vor mittlerweile über drei Jahren ist das Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) in Kraft getreten. Neben dringend überfälligen Reformen im Bereich Krankenpflege und weiteren Änderungen steht dieses Gesetz vor allem für einen Paradigmenwechsel bei der Krankenhausfinanzierung. Es schafft nämlich die gesetzliche Grundlage für sog. Pay for Perfomance (P4P)-Modelle. Hier bekommen Krankenhäuser je nach Versorgungsqualität (gemessen über versorgungsrelevante Qualitätsindikatoren) mehr oder weniger Geld und können bei dauerhaft schlechten Ergebnissen sogar geschlossen werden.1-2

Das Erfolgsmodell Benchmarking

Grundsätzlich würden wohl die meisten Akteure im Gesundheitssystem eine Förderung guter Qualität begrüßen. Wie erfolgreich eine systematische Erhebung von Qualitätsdaten zum Benchmarking sein kann, zeigen beispielsweise das European Registry of Quality Outcomes in Cataract and Refractive Surgery (EUREQUO) oder das Swedish Hip Arthroplasty Register (SHAR).3-5

Ist ein fairer Vergleich überhaupt möglich?

Allerdings haben vor allem Universitätskliniken berechtigte Bedenken. In der Regel behandeln diese nämlich viele Härte- und Problemfälle mit prognostisch ungünstigeren Verläufen (z. B. schwerere und häufigere Komplikationen) sowie einem höherem Versorgungsaufwand. Ein Vergleich, der solche Faktoren nicht berücksichtigt, wäre entsprechend ungerecht.6 Nicht zuletzt werden die Bewertungen ja auch veröffentlicht.2 Wie also geht faires Benchmarking? Und warum ist es von Vorteil, PROMs dabei miteinzubeziehen?

Das Zauberwort: Risikoadjustierung

Für einen fairen Vergleich ist eine Risikoadjustierung essentiell. Laut Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung (BQS) bedeutet Risikoadjustierung, „[…] dass der Einfluss von patientenindividuellen Risiken (Risikofaktoren) und von unterschiedlichen Verteilungen dieser Risiken zwischen den Leistungserbringern (Patientenmix) bei der Berechnung von Qualitätsindikatoren berücksichtigt wird“.7 Die Idee ist also, möglichst faire Vergleichsbedingungen durch das Herausrechnen patienten-, nicht aber versorgungsspezifischer (z. B.: Personalschlüssel, SOPs) Faktoren zu schaffen. Letztere kann jedes Krankenhaus nämlich selbst beeinflussen.6

Was das praktisch bedeutet und welche Tücken es gibt, erklärt beispielsweise die Expertengruppe „Qualitätsmessung und Risikoadjustierung“ der deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) in einer aufschlussreichen Positionsbestimmung.6

Lösung mit Tücken

Die Autoren betonen, dass Qualitätsindikatoren definitionsgemäß nur eine eingeschränkte „Diagnostik der Versorgungsqualität“ liefern können. Sie sind vielmehr für Screeningverfahren geeignet, um auf bestimmte Problemfelder aufmerksam zu machen. Damit der Prozess wenigstens möglichst fair bleibt, pochen die Autoren deshalb auf eine umfangreiche Risikoadjustierung.

Gleichzeitig sagen sie aber auch: genau hier gibt es ein Problem. Eine Berücksichtigung von Einflussgrößen / Risikofaktoren auf eine Zielvariable / einen Indikator setzt eben voraus, dass man auch alle Einflüsse kennt. Und das ist selten der Fall. So ermöglichen selbst hochwertige Risikomodelle nur eine mehr oder weniger genaue Schätzung der Zielvariable. Unbekannte Störgrößen verzerren das Ergebnis.

Somit ist ein fairer Vergleich nur anhand von Qualitätsindikatoren schwierig. Eine bessere Lösung präsentiert die Expertengruppe auch nicht. Als Leitlinie für die Erstellung guter Qualitätsindikatoren weist sie allerdings auf die sog. „Qualify“-Kriterien des BQS hin.8

Einflussfaktoren auf die Ergebnisqualität: 
Risiken
Behandlung
Einflussgrößen 
Zufall
Abb. 1: Einflussgrößen auf die Ergebnisqualität eines Qualitätsindikators6
Das GLOBE Programm

Einen neuen Aspekt bringt nun das International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM) durch das 2016 gestartete Global Outcomes Benchmarking (GLOBE)-Programm ins Spiel.3 In zwei prospektiven Beobachtungsstudien versucht die Initiative global standardisierte, risikoadjustierte Qualitätsdaten zu erheben und damit u. a. Benchmarking zu ermöglichen.

Die damit verbundene Hoffnung ist, dass jeder Gesundheitsversorger einen Qualitätsvergleich hat. So können Praktiken aus besonders erfolgreichen Einrichtungen als Vorbild für Verbesserungen aller Akteure sein und damit deren Versorgungsqualität nachhaltig verbessern.9

PROMs beschreiben die Patientensicht

Im Gegensatz zu herkömmlicher Qualitätsbeurteilung benutzt ICHOM aber zusätzlich Patient Reported Outcome Measures (PROMs) als Bewertungstool. Dabei handelt es sich um standardisierte, validierte Patientenfragebögen, mit denen selbstberichtete Merkmale von Gesundheit, d. h. körperliche und psychische Symptome sowie soziale Komponenten, abgefragt werden.10 Sie erfassen also die Perspektive des Patienten auf seine Gesundheit im Sinne einer modernen, patientenzentrierten Medizin.

Somit ermöglichen es PROMs, Ergebnisse, und damit Qualität, nicht indirekt über unerwünschte Ereignisse (Komplikationen, Mortalität etc.) und Rahmenbedingungen (Zahl der OPs, Personalschlüssel…) zu messen, sondern direkt durch die Gesundheitsverbesserung aus Sicht des einzelnen Patienten zu beurteilen.11 Sie decken damit einen Bereich ab, der in der jetzigen Evaluation kaum berücksichtigt wird.

Sinnvolle Erweiterung des Beurteilungsspektrums

Eine veränderte gesundheitsbezogene Lebensqualität ist das Resultat aller im Krankenhaus getroffenen Maßnahmen und für den einzelnen Patienten wesentlich relevanter als indirekte Indikatoren wie Komplikationsraten und Personalschlüssel. Aber auch PROMs bilden diese nicht perfekt ab und benötigen ebenfalls eine (niemals perfekte) Risikoadjustierung.11-12

Trotz allem bringt ICHOM mit dieser Methode einen Faktor ins Spiel, der in der bisherigen Krankenhausevaluation in Deutschland vergleichsweise stark vernachlässigt wurde: Die Sicht des Patienten und eine ergebnisorientiertere qualitative Bewertung. Was in England teilweise schon Standard ist, könnte so auch in Deutschland eine gute Ergänzung zum System der Qualitätsindikatoren werden und qualitätsabhängige Bezahlung ein Stück fairer machen.11-12

Autor:
Lion Thiel

Medizinstudium an der Charité und Werkstudent bei heartbeat medical

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Quellen

  1. https://www.bundesgesundheitsministerium.de/service/begriffe-von-a-z/k/khsg.html(Accessed April 16th 2019)
  2. https://www.bundesgesundheitsministerium.de/service/begriffe-von-a-z/k/khsg/faq-khsg.html(Accessed April 16th 2019)
  3. https://www.researchgate.net/profile/Ola_Rolfson/publication/319065205_BENCHMARKING_OUTCOMES_THAT_MATTER_MOST_TO_PATIENTS_THE_GLOBE_PROGRAMME/links/598dac36458515c333afdb7b/BENCHMARKING-OUTCOMES-THAT-MATTER-MOST-TO-PATIENTS-THE-GLOBE-PROGRAMME.pdf(Accessed April 16th 2019)
  4. Lundstrom M, Barry P, Henry Y, Rosen P, Stenevi U. Evidence-based guidelines for cataract surgery: guidelines based on data in the European Registry of Quality Outcomes for Cataract and Refractive Surgery database. J Cataract Refract Surg 2012;38:1086-93.
  5. Jolback P, Rolfson O, Cnudde P, et al. High annual surgeon volume reduces the risk of adverse events following primary total hip arthroplasty: a registry-based study of 12,100 cases in Western Sweden. Acta Orthop 2019;90:153-8.
  6. https://www.dkgev.de/media/file/29821.DasKrankenhaus_11_2016_Risikoadjustierung.pdf (Accessed March 1st 2019)
  7. http://www.wirtschaftslexikon.co/d/risikoadjustierung/risikoadjustierung.htm(Accessed April 16th 2019)
  8. ReiterA, Fischer B, Kötting J, et al. QUALIFY: Ein Instrument zur Bewertung von Qualitätsindikatoren. Düsseldorf: BQS, 2007
  9. https://www.emjreviews.com/innovations/article/benchmarking-outcomes-that-matter-most-to-patients-the-globe-programme/(Accessed April 16th 2019)
  10. Lützner C, Lange T, Lützner J. Grundlagen patientenberichteter Ergebnisse (Patient-reported Outcome – PRO). Allgemein- und Viszeralchirurgie up2date 2018;12:199-214.
  11. https://www.kingsfund.org.uk/sites/default/files/Getting-the-most-out-of-PROMs-Nancy-Devlin-John-Appleby-Kings-Fund-March-2010.pdf(Accessed April 16th 2019)
  12. Black N. Patient reported outcome measures could help transform healthcare. BMJ 2013;346:f167.